脑挫裂伤

交通事故、摔伤、跌伤、打击伤、火器伤、爆炸伤等各种颅脑创伤均可造成脑挫裂伤。
脑挫裂伤常发生于暴力打击的部位和对冲部位,尤其是后者,多见于额、颞的前端和脑底部,这是由于脑组织在颅腔内的滑动及碰撞所引起的;脑实质内的挫裂伤常因脑组织变形和剪应力损伤引起,以挫伤和点状出血为主。
对冲性脑挫裂伤以枕顶部受力时产生对侧或双侧额底、额极、颞底和颞极的广泛性损伤最为常见,这主要与前颅底和蝶骨嵴表面粗糙不平,在外力作用使对侧额底、额极、颞底和颞极的撞击于其,产生相对摩擦而造成损伤所致。

临床表现

1.意识障碍
大多伤后立即昏迷,常以伤后昏迷时间超过30分钟作为判定脑挫裂伤的参考时限,长期昏迷者多有广泛的脑皮质损害或脑干损伤。

2.局灶症状
伤及额、颞叶前端等“哑区”可无明显症状,伤及脑皮层可有相应的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍和局灶性癫痫等征象,有新的定位体征出现时应考虑颅内继发性损害可能。

3.颅内高压
为脑挫裂伤的最常见表现,如伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐,或一度好转后再次加重,应明确有无血肿、水肿等继发性损害。

4.生命体征改变
早期表现为血压下降、脉搏细弱和呼吸浅快,如持续性低血压应除外复合伤,如血压升高、脉压加大、脉搏洪大有力、脉率变缓、呼吸加深变慢,应警惕颅内血肿、脑水肿和脑肿胀的发生;持续性高热多伴有下丘脑损伤。

5.脑膜刺激征
与蛛网膜下腔出血有关,表现为闭目畏光、卷曲而卧,可有伤后早期低热、恶心、呕吐,1周后症状消失。

检查

1.头颅X线平片
可了解有无骨折,有助于判断致伤机制和伤情。

2.CT
为首选检查方法,可用于:①显示挫裂伤的部位、程度和有无继发性出血和水肿等表现,根据脑室和脑池的大小和形态间接评估颅内压的高低,必要时需反复多次CT扫描,以动态观察脑水肿的演变并发现迟发性颅内血肿。②脑挫伤的CT表现为低密度脑水肿中出现多发散在的斑点状高密度出血灶,脑室受压移位等。③常伴随蛛网膜下腔出血,表现为广泛的蛛网膜下腔和脑池,甚至脑室出现高密度影,以大脑纵裂出血的条索状窄高密度影最常见,尤其在儿童患者更为明显。④弥漫性脑损伤常表现为脑水肿和脑肿胀,CT表现为普遍性密度减低。⑤高分辨CT对小区域的脑干损伤诊断仍有困难。

3.MRI
对脑干、胼胝体、脑神经的显示,对微小挫伤灶、轴索损伤和早期脑梗死的显示,对处于CT等密度阶段的血肿的诊断和鉴别诊断有重要意义。

4.腰椎穿刺
可了解脑脊液中是否含血,可测定颅内压,但有明显颅内压增高者应列为禁忌。

5.其他检查
(1)脑血管造影 已少用。
(2)脑电图 主要用于对预后的判断或癫痫的监测。
(3)脑干诱发电位 对分析脑功能受损,特别是脑干损伤平面的判定有重要参考价值。
(4)放射性核素检查 主要用于脑挫裂伤后期并发症(如血管栓塞、动静脉瘘、脑脊液漏和脑积水)的诊断。

诊断
患者多有明确外伤史,有阳性体征者可根据定位征象和昏迷情况大致判断受损的部位和程度,意识障碍严重者常需依靠CT扫描和其他检查明确诊断,以CT检查为首选。

鉴别诊断
鉴别诊断主要需与硬膜下血肿、硬膜外血肿和自发性脑内血肿相鉴别。前两者常与脑挫裂伤并存,根据CT表现可予以鉴别。自发性脑内血肿患者常见于中老年人,多有高血压、糖尿病等病史,出血部位以基底节区(中年人,高血压性脑出血)或枕叶(高龄患者,脑动脉淀粉样变性)常见,可资鉴别。

治疗

1.治疗原则
单纯脑挫裂伤一般以非手术治疗为主,尽早的合理治疗是减少伤残率、降低死亡率的关键;有继发性颅内血肿或难以控制的颅内高压者才需手术。

2.非手术治疗
(1)一般处理 轻、中型脑挫裂伤者主要予以对症处理、防 治脑水肿、密切观察病情和进行颅内压监护,必要时复查CT扫描。已处于昏迷状态的中、重型患者,除上述治疗外,应予以多参数生理监护和专科护理,予以侧卧 位,将床头抬高15~30°,保持呼吸道通畅并吸氧,短期内(3~5天)不能清醒者宜及早行气管切开,注意及时复查血液生化和心、肺、肝、肾功能的评估。、
(2)特殊处理 伤后早期即出现中枢性高热、频繁去脑强直、间脑发作或持续性癫痫者,应及早开始亚低温治疗。弥漫性脑肿胀好发于青少年,一旦发生可采取过度换气、激素和强 力脱水,同时冬眠降温、降压。弥漫性血管内凝血应予以输新鲜血液、补充凝血因子和血小板,肝素抗凝或抗纤溶环酸对抗过量纤溶治疗。
(3)降低颅内高压 早期予以过度换气、大剂量激素,并在 颅内压监护下进行脱水治疗,伤情严重者予以亚低温冬眠疗法。严重脑外伤后常出现血液黏度的显著增高,可使用低分子右旋糖酐0.5g/(kg·d)静脉输注 施行等容量或高容量血液稀释疗法,以维持血液的黏度在“最适合红细胞比容值”(0.3~0.4)水平。
(4)脑功能恢复治疗 当病情较稳定时即应给予神经功能恢复的药物,同时开始功能锻炼,如高压氧、理疗、按摩、针灸和被动的或主动的功能训练。

3.手术治疗
(1)手术指征 脑挫裂伤一般不需要手术治疗,但伴有颅内血肿30ml以上,CT示有占位效应、非手术治疗效果欠佳,或颅内压监护压力超过4.0kPa(30mmHg)或顺应性较差时,应及时开颅清除血肿。
(2)脑损伤的治疗 脑挫裂伤严重,因挫碎脑组织和脑水肿而致进行性颅内压增高达5.33kPa(40mmHg),经降颅压处理无效者,应开颅清除碎烂脑组织,行内、外减压和/或脑池、脑室引流。
(3)治疗并发症 脑挫裂伤后期并发脑积水时,应先行脑室外引流,待查明病因后再予以相应处理。